引言 2019年底，美国东南部一家学术医疗中心（AMC）的呼吸科领导决定在重症监护病房（ICUs）中将通过侵入性和非侵入性机械通气提供给患者的湿度从被动式转变为主动式。AMC购买了在美国市场上新的加湿器。制造商提供了教育和培训。实施近一年后，领导发现加湿器处于关闭或待机状态，热湿交换器（HME）在导管中，排气过滤器旁有水捕集器。方法 领导请制造商提供帮助。制造商派出其临床专家（CS）两次前往AMC，实时在床边进行再教育和再培训。实施了计划-执行-学习-行动（PDSA）周期来排除故障并改善对主动湿度的遵循。发现 呼吸治疗师（RTs）未能回忆起设置加热器的适当步骤。RTs没有请求领导的帮助，而是自行关闭加湿器，使用HME，并在排气过滤器旁添加水捕集器以收集电路中多余的湿气，减少频繁更换排气过滤器的需求。此外，过程中的其他问题被发现，这些问题加剧了警报情况。讨论 知识差距和沟通失效导致加湿器的不当使用和重症监护病房中主动湿度的实施。PDSA周期及制造商的CS参与床边实时培训和故障排除，达成了预期结果。结论 该过程对床边临床医生和制造商而言都是一次学习体验。这个过程带来了加热器设计、在通气车上的放置、电路设计的改进，以及教育材料的发展，以指导临床医生。实践启示 产品的真正考验在于它的市场投放及广泛使用。过程改进的结果展示了所有利益相关者之间合作的重要性，以及打破研究、设计、测试和实施之间的壁垒对新设备成功发布的关键作用。
Osen等（周）研究了这个问题。