Interregionale Zusammenarbeit bei Fehlern und Beinahe-Fehlern mit unfraktioniertem Heparin

ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund Unfraktioniertes Heparin ist ein hochriskantes Medikament, da schwerwiegende unerwünschte Ereignisse aus Anwendungsfehlern resultieren können. An den drei Bezirksgesundheitsbehörden in Auckland werden unterschiedliche Praktiken und Protokolle für unfraktioniertes Heparin verwendet. Bedenken hinsichtlich der Unzulänglichkeiten der Heparinanwendung veranlassten eine gemeinsame Bewertung der Einhaltung der Protokolle für unfraktioniertes Heparin und sollten die Formulierung von Lösungen zur Prozessverbesserung unterstützen. Ziel Ziel war es, die Einhaltung der drei Bezirksgesundheitsbehörden mit den Protokollen für unfraktioniertes Heparin zu bewerten und Probleme bei Verschreibung und Verabreichung sowie das Auftreten unerwünschter Ereignisse zu identifizieren. Methode Eine retrospektive Prüfung aller Patienten, die im Zeitraum von März bis Juni 2005 mit unfraktioniertem Heparin begonnen hatten, wurde an den drei Bezirksgesundheitsbehörden durchgeführt. Ein Prüfwerkzeug wurde entwickelt, um die Einhaltung von 6 Kriterien der Verschreibung und Verabreichung, die für jedes Krankenhausprotokoll gemeinsam sind, zu bewerten, und es wurden Daten zur Indikation und zum Auftreten unerwünschter Ereignisse gesammelt. Ergebnisse Es wurden 61 Patienten geprüft. 51 % hatten einen Ausgangswert der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT), 39 % hatten eine aPTT-Messung nach 6 Stunden, 80 % erhielten eine Heparin-Ladung (90 % gemäß Protokoll), 85 % erhielten die Erhaltungsinfusion entsprechend dem Protokoll und 35 % hatten es nicht geschafft, die Ziel-aPTT nach 72 Stunden zu erreichen. Keines der 6 Kriterien erreichte eine 100%ige Einhaltung. Fazit Die Einhaltung der festgelegten Protokolle war gering. Systemveränderungen wurden identifiziert, die die Sicherheit und Wirksamkeit der Anwendung von unfraktioniertem Heparin verbessern können.