Aortenklappenersatz versus konservative Behandlung bei asymptomatischer schwerer Aortenstenose: Langzeitfollow-up der AVATAR-Studie

Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Die Frage, wann und wie man wirklich asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose (AS) und normaler systolischer Funktion des linken Ventrikels (LV) behandeln sollte, ist nach wie vor umstritten und wird weiterhin erforscht. Hier werden die Ergebnisse der erweiterten Nachbeobachtung der AVATAR-Studie berichtet (NCT02436655, ClinicalTrials.gov). Methoden In der AVATAR-Studie wurden Patienten mit schwerer, asymptomatischer AS und einer LV-Ejektionsfraktion von ≥ 50% randomisiert entweder einer frühen chirurgischen Aortenklappenersatzoperation (AVR) oder einer konservativen Behandlung mit abwartender Strategie zugewiesen. Alle Patienten hatten negative Belastungstests. Die primäre Hypothese war, dass eine frühe AVR ein primäres Kompositendpunktereignis, das Tod aus beliebigen Ursachen, akuten Myokardinfarkt, Schlaganfall oder ungeplante Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz (HF) umfasst, im Vergleich zur konservativen Behandlungsstrategie reduzieren wird. Ergebnisse Insgesamt wurden 157 Patienten mit niedrigem Risiko (Durchschnittsalter 67 Jahre, 57% Männer, durchschnittlicher Society of Thoracic Surgeons Score 1,7%) randomisiert der frühen AVR-Gruppe (n = 78) oder der konservativen Behandlungsgruppe (n = 79) zugewiesen. In einer Analyse nach Intention to Treat trat nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 63 Monaten das primäre Kompositendpunktereignis bei 18 von 78 Patienten (23,1%) in der frühen chirurgischen Gruppe und bei 37 von 79 Patienten (46,8%) in der konservativen Behandlungsgruppe auf, Hazard Ratio (HR) frühe Chirurgie vs. konservative Behandlung 0,42; 95% Konfidenzintervall (CI) 0,24–0,73, P = .002. Die Kaplan-Meier-Schätzungen für individuelle Endpunkte des Todes aus beliebigen Ursachen und HF-Hospitalisierung waren in der Frühchirurgie signifikant niedriger im Vergleich zur konservativen Gruppe (HR 0,44; 95% CI 0,23–0,85, P = .012 für den Tod aus beliebigen Ursachen und HR 0,21; 95% CI 0,06–0,73, P = .007 für HF-Hospitalisierungen). Schlussfolgerungen Die erweiterte Nachbeobachtung der AVATAR-Studie zeigt bessere klinische Ergebnisse mit frühem chirurgischen AVR bei wirklich asymptomatischen Patienten mit schwerer AS und normaler LV-Ejektionsfraktion im Vergleich zu Patienten, die mit konservativer Behandlung in abwartender Strategie behandelt wurden.