O-21 从口服左甲状腺素抵抗到静脉注射左甲状腺素过敏：一例棘手的原发性甲状腺功能减退症病例

摘要 引言 对 levothyroxine (LT4) 的过敏反应非常罕见，且多见于口服 levothyroxine。在此，我们报告了一例对口服治疗无效的原发性甲状腺功能减退症患者对静脉注射 (IV) LT4 发生过敏反应的病例。临床病例 一名 51 岁患有原发性甲状腺功能减退症的女性，因极度疲劳、脱发、便秘、声音嘶哑和面部水肿就诊。体格检查显示心动过缓、皮肤干燥苍白和腱反射减弱。她患甲状腺功能减退症已有 15 年，在服用 LT4 片剂的情况下维持甲状腺功能正常 12 年。3 年前，尽管逐渐增加剂量，她仍出现了治疗抵抗。对潜在的药物相互作用、服药时间以及依从性进行了审查，未发现任何问题。首先尝试了不含乳糖、糖粉、麸质、蔗糖及其他添加剂的 LT4 剂型，随后联合使用了 liothyronine sodium，但均未见反应。在服用首剂液体 LT4 后出现过敏反应，表现为荨麻疹样皮疹和面部血管神经性水肿。目前的用药为 LT4 po 350 mcg (5 mcg/kg/day)、acetylsalicylic acid 100 mg、venlafaxine 150 mg、atorvastatin 10 mg、famotidine 40 mg。其 TSH 为 128.61 mIU/L，fT4 为 0.37 ng/dL，fT3 为 1.84 pg/mL。肾功能、血清电解质和肝酶均正常。1000 mcg LT4 吸收试验结果符合吸收不良。她没有吸收不良性疾病的症状。吸收不良相关检查，包括粪便弹性蛋白酶、脂肪便测定、钙卫蛋白、乳糜泻血清学、寄生虫学检查和抗胃壁细胞抗体，均为阴性。十二指肠活检未见乳糜泻特征。Helicobacter pylori 呈阳性，但由于出现全身性荨麻疹样皮疹而停止根除治疗。LT4 剂量增加至 10 mcg/kg/day。15 天后，患者仍处于明显的甲状腺功能减退状态，遂开始每周 IV LT4 200 mcg。在首次输注第 20 分钟时，她出现了面部血管神经性水肿和呼吸困难的严重过敏反应，经急救处理后缓解。经免疫科与过敏科会诊后制定了脱敏计划。在预先给药（糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、acetylsalicylic acid）的情况下，启动了 12 步脱敏方案。第 2-3 次治疗引起了即刻咽部瘙痒和呼吸困难；第 4 次和第 7 次治疗引起了非即刻的面部潮红和咽部刺激。随后的疗程均能耐受，从而可以简化为单袋方案并减少预先给药。在最初的 3 个月结束时，剂量增加至 400 mcg/week。患者的治疗调整、激素水平和目前的方案见表 1。结论 对口服治疗无反应的原发性甲状腺功能减退症患者可考虑使用静脉治疗支持；然而，必须牢记 IV LT4 可能会发生过敏反应，尤其是在既往对该药的另一种形式有过敏史的患者中。表 1：患者治疗的变化及激素水平的演变过程