A Case of Pheochromocytoma That Presented as Inverted Takotsubo Cardiomyopathy

A 52-year-old female was admitted to the hospital with abdominal pain. Her electrocardiogram revealed ST depressions in leads II, III, aVF and V2-5. The echocardiography showed transient cardiomyopathy with akinesia of the basal and mid portions of the left ventricle and hyperkinesia of the apex. There was no evidence of any vascular lesion on the emergency coronary angiography. She was diagnosed with pheochromocytoma by abdominal computed tomography and the post-operative pathologic examinations. These findings led us to a diagnosis of inverted Takotsubo cardiomyopathy related with pheochromocytoma. The recognition of such a rare cardiac manifestation should be considered in the diagnosis of pheochromocytoma, and especially in the circumstances of acute heart failure. (J Korean Endocr Soc 24:47~53, 2009) Key Words: pheochromocytoma, Takostubo cardiomyopathy * 본 연구는 일부 2008년 원광대학교 교내연구비 지원에 의해 이루어졌음. - 48 - 검사 소견: 내원 당시 말초 혈액 검사에서 백혈구 33,450 /mm 3 (호중구 88.7%, 림프구 6.3%, 단핵구 1.65%, 호산구 0%), 혈색소 17.9 g/dL, 혈소판 412,000/mm 3 이었다. 적혈구 침강속도는 26 mm/hr였으며, 생화학검사에서 혈액요소질소 26.76 mg/dL, 크레아틴닌 2.13 mg/dL, 총 단백 8.46 g/dL, 알부민 4.68 g/dL, 아스퍼테이트아미노전이효소(AST) 94.4 IU/L, 알라닌아미노전이효소(ALT) 58.1 IU/L, 총 빌리루빈 0.44 mg/dL, 알카리인산분해효소(ALP) 346 IU/L, 감마글루 타릴전이효소(GGT) 76.9 IU/L, 젖산탈수소효소(LDH) 1,040 IU/L이었다. 심장근육효소는 크레아틴키나아제(CK) 596 IU/L, 크레아틴키나아제-MB 135 IU/L, 트로포닌 T 2.56 ng/mL 이었다. 동맥혈 가스 검사에서 산도 7.335, 이산화탄소분압 23.9 mmHg, 산소분압 52 mmHg, 산소포화도 85.8%를 보 였다. 소변검사에서 단백 ++, 케톤 ++를 보였다. 단순흉부방사선촬영: 폐부종 소견이 관찰되었다. 심전도: 내원 시 분당 160회의 동 빈맥과 II, III, aVF, V2~V5 유도에서 ST 분절 하강 소견을 보였다(Fig. 1A). 심초음파: 심첨부의 운동증가 소견과 나머지 좌심실 벽 의 심한 운동 저하 소견이 관찰되었으며 좌심실 박출률은 53%였다(Fig. 2A, B). 방사선검사소견: 우상복부 동통으로 시행한 복부 전산화 단층 촬영에서 좌측 부신에 3.5 cm 크기의 비교적 경계가 분명하고 지연기에 균일한 조영을 보이는 종양이 발견되었 다(Fig. 3A). 임상 경과: 내원당시 복통은 금식 후 완화되었고 이뇨제 투여와 산소 흡입 후에 호흡부전은 호전되었으며 알파-베타 차단제를 투여하였다. 입원 4일째 좌측 부신 종괴의 진단을 위해 시행한 24시간 요 수집검사에서 에피네프린 282.8 g/day (참고치: 20 g/day 이하), 바닐만델산(VMA) 25.70 mg/day (참고치: 8 mg/day 이하), 메타네프린 6,958 mg/day (참고치: 1.3 mg/day 이하) 로 갈색세포종을 의심해 볼 수 있었다. 이어 실시한 자기공명영상 촬영에서 왼쪽 부신에 직경 약 3.5 cm 크기의 종양은 T1 강조영상에서 저 신호 강도를 보 이고 T2 강조영상에서 고 신호 강도를 보이고 있으며 문맥 기와 지연기에서 불균질의 저 음영을 보이고 있어 갈색세포 종에 합당한 소견을 보였다. 입원 5일째 안정 상태에서 심전도는 분당 80회의 정상 동 율동을 보이고, ST 분절 하강은 보이지 않았다(Fig. 1B). 허 혈성 심질환 감별을 위해 관상동맥 조영술을 실시하였으며 관상동맥은 정상 소견을 보였다(Fig. 3B, C). 입원 6일째 추적관찰로 실시한 심초음파에서 좌심실벽은 정상 움직임을 보이고 있었고(Fig. 2C, D), 입원 당시 관찰 되었던 폐부종은 입원 7일째 촬영한 흉부방사선 사진에서는 A B Fig. 1. The electrocardiogram revealed significant ST depression in leads II, III, aVF, and V2-V5 on admission day (A). The electrocardiogram revealed normal sinus rhythm with non-specific ST segment changes on 5 th day (B). － 조미영 외 9인: 역 Takotsubo 심근병증으로 발현한 갈색세포종 1예 － - 49 - 호전되었다. 13일째 복강경을 이용해 좌측 부신 절제술을 시행하여 3.5 cm 크기의 주위와의 협착이 심하지 않은 부신 종괴를 얻었으며, 갈색세포종을 확진할 수 있었다(Fig. 3D). A B C D Fig. 2. The transthoracic echocardiography showed akinesia of the basal and mid portion of left ventricle and hyperkinesia of the apex on admission day (A and B). Left ventricular abnormal wall movement was improved on the 6 th day (C and D). A B C D Fig. 3. The abdominal computed tomography showed a well-enhanced left adrenal mass (A). No significant stenosis was found on the coronary angiography (B and C). Histologic findings of left adrenal mass confirmed pheochromocytoma (D). - 50 - 수술 후 약물 없이 안정 상태를 보였으며 술 후 8일째 환 자는 퇴원하였다. 현재 별다른 합병증 없이 경과 관찰 중이다. 고 찰 갈색세포종은 카테콜라민을 분비하는 종양으로, 두통, 심 계항진, 발한 등 전형적인 증상을 보이며, 발작성 고혈압과 드물게 부정맥, 심부전, 쇼크, 심근증 및 심근 경색이나 협심 증과 같은 급성 관상동맥 증후군 등 심혈관 증상을 나타낼 수 있는 질환이다[13]. 카테콜라민 분비 종양인 갈색세포종 환자에서 가역적인 심근의 기능저하나 스트레스 심근병증의 동반이 보고되고 있다.[14~16], 이 중 Takotsubo 심근병증은 심전도에서 ST 분절의 상승과 T파 역위를 보이며, 심근효소 상승을 동반하 나 관상동맥의 폐쇄 없이 가역적인 좌심실벽 기저부의 과운 동성과 심첨부의 운동저하 등 좌심실의 가역적 운동 이상을 특징[4,17]으로 하는 반면, 역 Takotsubo 심근병증은 가역적 인 좌심실 첨부의 과운동성과 좌심실 중간 부위 및 기저부 의 운동 저하를 특징으로 한다[2,3]. 일반적으로 갈색세포종 환자에서 동반되는 확장성 심근 병증을 카테콜라민 유발성 심근병증(catecholamine-induced cardiomyopathy)이라고 하는데[18], 병리적 소견으로 심장 근육세포의 부종과 세포핵의 변화에서 시작하여 개개의 근 육세포의 배열이 소실되고 국소적인 심근조직의 퇴행과 함 께 심근조직이 점차 섬유조직으로 대체되는 현상이 관찰 된 다[19]. 이에 따라 국소적 혹은 전반적인 심장근육 수축력의 저하가 발생하게 되고 심한 경우 급성 심부전, 폐부종, 심인 성 쇼크를 초래한다. 이러한 카테콜라민 유발성 심근병증의 정확한 병리기전 은 규명되어 있지 않으나 심근기절(myocardial stunning)이 이야기 되고 있으며, 이런 심근기절의 기전으로 관상동맥의 경련, 미세혈관 기능장애, 좌심실 유출로 혹은 중간부 폐색 과 동반된 과수축, 카테콜라민의 직접적인 심근세포에 미치 는 영향 등이 제시되어지고 있다. 일반적으로 노에피네프린 은 심근의 1-adrenoceptors ( 1ARs)를 통해 촉진수축력 (positive inotropic), lusitropic 효과를 보이며, 에피네프린의 경우 1ARs에 작용하나 이보다 2ARs 에 더 높은 친화력 을 보인다. 일상적인 생리적 농도에서는 2ARs에 에피네프 린이 작용하면 Gs 단백-adenyl cyclase-PKA경로를 활성화 하여 양성 inotropic 반응을 보이나, 이보다 월등하게 높은 농도에서는 2ARs에 에피네프린이 작용하면 Gi 단백 -MAPK 경로를 통하여 음성 inotropic 효과를 보이게 된다. 이러한 농도에 따른 에피네프린의 반응 변화를 stimulus trafficking이라 부른다. 또한 Gi 단백의 활성화는 소디움-칼 슘 이온 교환기를 상향 조절하고 이는 L-형 칼슘 통로 전류 를 억제하여 심근 수축력을 감소시킨다고 알려져 있다. 이러 한 효과는 심근의 기저부보다 심첨부에 더 많은 2ARs가 존재함으로 심첨부의 수축이 떨어져 전형적인 Takotsubo심 근병증이 발생할 것으로 여겨지고 있다[20]. 이러한 심근병 증은 남성보다 여성에서 잘 발생하는 것으로 보고되고 있으 며 본 환자의 경우도 여성이었다. 이러한 이유는 에스트로겐 이 1AR: 2AR 신호 비율에 영향을 미쳐 2ARs-Gi 단백 신호전달을 강화하는 것으로 보고된다[21]. 역 Takotsubo 심근병증의 경우 정확한 병리기전은 아직 밝혀지지 않았으 나 이러한 수용체 발현 정도와 지역적 심근에서의 카테콜라 민 농도차가 이러한 결과를 초래할 것이라고 생각해 볼 수 있다. 이러한 근거로는 토끼 심근에서 phenylethanolamine N-methytransferase에 의한 노에피네프린의 에피네프린으로 의 전환이 교감신경 지배가 가장 많은 지역에서 발생하는 것을 들 수 있다[22]. 갈색세포종과 동반된 역 Takotsubo 심근병증은 세계적으 로 8예가 보고된 바 있다[7~12]. 보고된 총 8예의 환자들은 특색을 정리해 보면 Table 1과 같다. 환자들은 대부분 여성 이었고, 영상 검사나 사후 부검을[9] 통해 갈색세포종 혹은 부신 외 갈색세포종[10]이 진단되었다. 관상동맥 조영술 시 행 중 사망한 1예[9] 외 나머지 환자들은 승압제 사용이나 심폐소생술, 대동맥 내 풍선펌프(IABP) 및 경피적 심폐보조 기(Percutaneous cardiopulmonary support system) 등 침습 적 치료를 시행받기도 하였으나, 임상적 호전 후 갈색세포종 절제술을 시행하고 양호한 예후를 보이고 있었다. 본 증례에서 환자는 급성 복통을 주소로 내원하였으나 응 급실 검사에서 심전도의 변화와 심근 효소 상승을 보여 급 성 관상동맥 증후군이 의심되었고 이에 관상동맥 조영술을 시행하였으나 관상동맥 폐쇄의 증거는 찾을 수 없었다. 급성 복통 양상을 보여 시행했던 복부 전산화 단층 촬영에서 좌 측 부신 종괴를 확인할 수 있었고, 생화학적 검사를 시행 하여 갈색세포종으로 진단 후 수술적 절제를 통해 확진할 수 있었다. 급성 관상동맥 증후군과 유사한 양상으로 나타날 수 있 는 스트레스성 심근증의 한 유형으로 역 Takotsubo 심근병 증은 감별이 필수적이며, 갈색세포종은 비교적 드물지만 이러한 임상 양상을 동반할 수 있는 질환으로 환자가 심부 전 증상을 동반할 경우 진단과 치료에 고려되어야만 할 것 이다. 요 약 52세 여자 환자가 급성 복통 주소로 응급실에 내원하였 고, 심전도 및 심초음파에서 급성 관성동맥 증후군이 의심 되어 응급 관상동맥 조영술을 시행하였으나 정상 관상동맥 소견을 보였다. 심초음파에서 보인 일시적인 좌심실 기저부 의 운동저하와 심첨부의 과운동성은 가역적이었고 급성 복 － 조미영 외 9인: 역 Takotsubo 심근병증으로 발현한 갈색세포종 1예 － - 51 - 통의 진단적 접근에서 갈색세포종이 진단되었으며 복강경 하 수술 후 양호한 경과를 보였다. 역 Takotsubo 심근병증 은 갈색세포종의 드문 심혈관 양상이나 환자가 심부전 증 상을 보일 경우 진단과 치료에서 고려되어져야 할 것으로 생각된다. 참 고 문 헌