당뇨병 환자에서 라이프스타일 상담 및 혈당 조절의 복사/붙여넣기 문서화: 진정한 형식인가?

전자 의료 기록(EMR)은 환자 치료의 여러 측면을 개선할 수 있습니다(1). 전자 의료 기록의 활용은 증가하고 있으며 특히 최근 연방법에 의해 권장되고 있습니다(2). 그러나 EMR이 항상 최적으로 사용되는 것은 아닙니다. 공급자 메모 간 불필요한 정보 복사 및 붙여넣기에 대한 우려가 제기되었습니다(3, 4). 진행 메모의 최대 50%는 이전 문서에서 복사된 내용일 수 있습니다(5, 6) 그리고 복사는 문서화 오류를 초래하는 경우가 많습니다(6). 그러나 복사된 텍스트가 제공된 치료를 일반적으로 반영하는지는 알려져 있지 않습니다. 라이프스타일 상담은 당뇨병 환자의 결과를 개선하며 치료 지침에서 권장됩니다(7). 내러티브 공급자 메모는 라이프스타일 상담이 제공되었는지에 대한 정보의 주요 출처입니다. 그러나 메모 조각의 복사 및 붙여넣기가 치료를 반영하지 않는다면 내러티브 전자 문서에 포함된 정보는 신뢰할 수 없을 수 있습니다. 따라서 우리는 복사된 라이프스타일 상담과 혈당 조절 간의 관계를 파악하기 위해 5,000명 이상의 당뇨병 환자를 대상으로 후향적 연구를 수행했습니다.