This case highlights the importance of repeated distal protection to prevent distal embolization during PCI for large vessels like SVGs with heavy plaque burden.
症例は80歳男性．1993年AMIを発症し，急性期のカテーテル治療後に三枝バイパス術が施行された．術11年後に，LCxに吻合されたSVGを責任病変とするACSで来院しBMSが留置．その3カ月後にステント再狭窄がみられ，同部位にBMSが追加留置された．なおも6カ月後に明らかとなった再々狭窄に対してsirolimus-eluting stent(SES)により血行再建が行われ，2年後までの確認造影では良好な血流が保持されていた．7年後の2011年，胸痛を主訴に来院し緊急冠動脈造影を行った結果SESの閉塞が判明し，引き続きPCIを開始した．血栓吸引後のIVUS施行中にslow flowとなり，血圧が低下しST上昇を伴ったが，血栓吸引を追加しニコランジルをグラフト内投与したところ血流はやや回復したため，末梢保護を行ったのちeverolimus-eluting stent(EES)を直接留置した．留置後にfilter-no-reflow現象が出現したが，末梢保護デバイスを回収したところ速やかに血流が回復．IVUSでは留置したEESのストラットの一部にprotrusionしたattenuation plaqueを疑う所見があり，追加拡張による末梢血栓閉塞のリスクを考慮して治療を終了した．4日後に再度末梢保護のもとステント部をバルーンで後拡張し，IVUS上良好な拡張を得た．亜急性期のPCI時に使用した末梢保護デバイスにも多量のプラークが付着しており，SVGのような大径血管のPCI時には造影およびIVUS上予測困難なプラーク流出による末梢血管閉塞予防が必須であることが示唆された．
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Jujo et al. (2012) studied this question.
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