A case of typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia successfully induced by ventricular-triggered atrial pacing

房室結節二重伝導路におけるAH間隔のjump up現象（jump up）は通常型房室結節回帰性頻拍（atrioventricular nodal reentrant tachycardia; AVNRT）において，回旋開始時の機序として重要である．一方で明らかなjump upを認めず誘発及び治療が困難な症例もある．新たなプログラム刺激法として，心室波をtriggerし，心房のpacingを行う心室同期心房pacing（ventricular-triggered atrial pacing; VTAP法）が報告された．VTAP法では一拍前の房室伝導を加味したA-A間隔の緩やかな短縮による誘発性の向上や1:1の遅伝導路（slow pathway）の伝導性の評価が可能とされた．今回VTAP法が治療に有用であった症例を経験したので報告する．症例は70歳男性，突然発症の動悸のため当院へ搬送，発作性上室性頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia; PSVT）と診断されアブレーションの目的で入院となった．電気生理学的検査を施行，室房伝導を認め，心房最早期興奮部位はHis束電位記録部位，減衰伝導特性も認めた．心房期外刺激でjump upを伴ってPSVTが誘発され，右室心尖部（RVA）からのentrainment pacingでpost pacing intervalはTCL + 140 ms, VAV patternで頻拍は持続した．頻拍中のatrial differential pacingでVA linkingを認め，RVAからの単発刺激ではreset現象を認めなかった．以上の結果から通常型AVNRTであると診断され，cryoablationの方針となった．電位指標に解剖学的slow pathway領域を−40℃のcryomapping modeにて冷却し，頻拍周期の延長を認めたものの温度が安定せず，冷却は中断された．その後頻拍停止し，心房期外刺激ではjump upせず，頻拍の誘発は困難となった．そこでVTAP法を行ったところA-A間隔の減少後に100 ms以上のjump upを再現性を持って認め，頻拍の誘発も可能であった．再度slow pathway領域へアプローチし，cryomapping modeでjump up消失をVTAP法にて確認，−80℃のcryoablation modeでの冷却を行った．周辺への追加冷却も行い薬剤負荷・プログラム刺激で頻拍の誘発を認めず，VTAP法でもslow pathway伝導の消失が維持されており終了した．VTAP法によってのみslow pathway伝導の同定や頻拍の誘発が可能となった症例を経験した．