Value of the 12-lead ECG to localize the origin of ventricular tachycardia

The 12-lead electrocardiogram (ECG) recorded during ventricular tachycardia (VT) remains a simple, universally available tool for VT localization. In idiopathic VT, QRS morphology and polarity often reflect the site of earliest activation and can facilitate targeted mapping. In patients with structural heart disease, however, the surface ECG predominantly represents the VT exit region rather than the critical diastolic isthmus; thus, its main clinical value lies in regionalization and in planning ablation strategy and access. A pragmatic stepwise interpretation integrating V1 morphology, precordial transition (V1-V6), and the frontal plane axis can localize VT in most cases, although accuracy is influenced by scar size, conduction abnormalities, antiarrhythmics, and variable exit sites. Emphasis is placed on estimating epicardial or intramural involvement using interval- and morphology-based criteria-especially in nonischemic cardiomyopathy-and on integrating ECG findings with cardiac scar imaging. Key disease-specific ECG patterns are highlighted. Electrocardiographic imaging, automated ECG analysis, and artificial intelligence (AI)-based localization approaches may further improve VT localization. Das 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) bleibt ein einfaches und überall verfügbares Instrument zur Lokalisation ventrikulärer Tachykardien (VT). Bei idiopathischen VT spiegelt die QRS-Morphologie und -Polarität häufig den Ort der frühesten Aktivierung wider und kann das zielgerichtete Mapping erleichtern. Bei struktureller Herzerkrankung repräsentiert das Oberflächen-EKG jedoch überwiegend die Exit-Region der VT und nicht den kritischen diastolischen Isthmus; der klinische Hauptnutzen liegt daher in der Regionalisierung sowie der Ablations- bzw. Zugangsplanung. Ein pragmatisches, schrittweises Interpretationskonzept, das V1-Morphologie, präkordiale Übergangszone (V1–V6) und Frontalachsenlage kombiniert, kann die VT in den meisten Fällen lokalisieren, jedoch beeinflussen Narbengröße, Überleitungsstörungen, Antiarrhythmika und variable Exits die Genauigkeit. Ein Schwerpunkt liegt auf der Abschätzung einer epikardialen oder intramuralen Beteiligung anhand intervall- und morphologiebasierter Kriterien, insbesondere bei nichtischämischer Kardiomyopathie, sowie auf der Integration von EKG-Befunden und kardialer Bildgebung. Wichtige krankheitsspezifische EKG-Befunde werden hervorgehoben. Die elektrokardiographische Bildgebung, automatisierte EKG-Analysen und auf künstlicher Intelligenz basierende Lokalisationsverfahren können die VT-Lokalisation ergänzen bzw. verbessern.