TIMI Myocardial Perfusion Grade and ST-segment resolution in the assessment of coronary reperfusion after primary angioplasty

Wstęp: W określaniu wyniku leczenia reperfuzyjnego i wczesnej stratyfikacji ryzyka chorych z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) ważne miejsce zajmują angiograficzne parametry przepływu wieńcowego, a także ustępowanie zmian odcinka ST po pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (pPCI). Angiograficzna ocena reperfuzji na poziomie tkankowym w terytorium tętnicy odpowiedzialnej za zawał (IRA) może być dokonywana na podstawie stopnia kontrastowania mikrokrążenia wieńcowego w skali TMPG ( TIMI Myocardial Perfusion Grade ). Ustępowanie zmian odcinka ST może być wyrażane przez wielkość odchylenia odcinka ST obecnego w EKG po leczeniu reperfuzyjnym (rezolucja bezwzględna) lub też przez jego redukcję w stosunku do wartości wyjściowych (rezolucja względna). W dotychczasowych badaniach relacji między angiograficznymi i elektrokardiograficznymi parametrami reperfuzji wieńcowej na ogół stosowano alternatywnie tylko jedną z dwóch wspominanych metod określenia rezolucji odcinka ST. Interesującym zagadnieniem wydaje się więc zbadanie wzajemnych zależności występujących między stopniem reperfuzji wieńcowej w skali TMPG a rezolucją odcinka ST określaną jednocześnie różnymi metodami. Cel: Celem niniejszej pracy była ocena zależności występujących między stopniem reperfuzji mikrokrążenia wieńcowego w skali TMPG a bezwzględną i względną rezolucją odcinka ST u chorych po skutecznym zabiegu pPCI. Metody: Badanie przeprowadzono w populacji chorych z ostrym STEMI poddanych skutecznej pPCI. Stopień reperfuzji mikrokrążenia wieńcowego w terytorium IRA określano w 4-stopniowej skali TMPG, w koronarografii wykonanej bezpośrednio po zakończeniu pPCI. Zmiany odcinka ST oceniano na podstawie EKG uzyskanych przed podjęciem leczenia (zapis wyjściowy) i wykonanym natychmiast po przeniesieniu chorego na oddział intensywnej terapii. Rezolucję odcinka ST analizowano na dwa zasadnicze sposoby: 1) jako sumaryczne rezydualne odchylenie odcinka ST (SSTD) w EKG wykonanym po zabiegu pPCI, sumując wartości uniesienia ST w odprowadzeniach zawałowych i obniżenia ST w odprowadzeniach przeciwstawnych (rezolucja bezwzględna); 2) jako redukcję sumarycznego odchylenia ST w stosunku do zmian w EKG wyjściowym, będące wartością procentową (rezolucja względna, SSTD%). Ponadto EKG wykonywane po pPCI analizowano pod kątem obecności zmian odcinka ST odpowiadających kategorii wysokiego ryzyka wystąpienia zgonu po zawale. Jako elektrokardiograficzne kryterium wysokiego ryzyka (Wyznacznik EKG Wysokiego Ryzyka) przyjęto obecność uniesienia ST > 1 mm w zawale ściany dolnej lub > 2 mm w zawale ściany przedniej po zabiegu PCI. Wyniki: Badana populacja obejmowała 183 chorych (64,5% mężczyzn) w wieku 58,71 ± 15,76 roku. W czasie pPCIw 90% przypadków wszczepiono stent. U połowy chorych zastosowano antagonistę receptora IIb/IIIa. Angiograficzne cechy znacznie upośledzonej reperfuzji mikrokrążenia (TMPG 0 lub 1) były obecne u 66 (36,06%) osób, zaś otwarte mikrokrążenie (TMPG 2 lub 3) w 117 (63,93%) przypadków. Średnia wartość SSTD wynosiła 7,20 ± 6,35 mm, a średnia wartość SSTD% — 50 ± 45%. Wyznacznik EKG Wysokiego Ryzyka był obecny po pPCI u 60 chorych (32,79% całej populacji). Stwierdzono istotną, ale słabą, ujemną korelację między TMPG i SSTD (r = –0,27; p = 0,0002). Wartości SSTD różniły się istotnie między grupami TMPG 0 vs. TMPG 2 i TMPG 3 (odpowiednio: p = 0,0034 i 0,0121), a także między TMPG 1 vs. TMPG 2 (p = 0,02). Zależności między stopniem TMPG i SSTD% okazały się słabsze. Wprawdzie stwierdzono istotną, choć bardzo słabą, dodatnią korelację TMPG z SSTD% (r = 0,16; p = 0,0286), jednak dalsze analizy wykazały statystyczną nieistotność różnic wartości SSTD% w poszczególnych stopniach TMPG (p = 0,1756). Reperfuzji wieńcowej odpowiadającej TMPG 2/3 znamiennie częściej towarzyszyła nieobecność Wyznacznika EKG Wysokiego Ryzyka (p = 0,0007). Jednak u ok. 34% wszystkich chorych angiograficzne cechy otwartego lub zamkniętego mikrokrążenia nie korelowały z występowaniem EKG Wysokiego Ryzyka. Wnioski: U chorych skutecznie leczonych pPCI stopień reperfuzji wieńcowej w skali TMPG pozostaje w wyraźniejszym związku z bezwzględną niż ze względną sumaryczną rezolucją odchylenia odcinka ST. U większości chorych z otwartym mikrokrążeniem (TMPG 2/3) maksymalna wartość SSTD najczęściej nie spełnia kryterium wysokiego ryzyka zgonu. Jednak w ok. 1/3 przypadków angiograficzna ocena reperfuzji wieńcowej w skali TMPG nie koreluje z występowaniem elektrokardiograficznych cech wysokiego ryzyka. Stanowi to argument za komplementarnością obu metod w ocenie skuteczności reperfuzji wieńcowej.